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       随着国家经济的发展,特别是道路交通事业的突飞猛进,创伤代表着日益严重的全球医疗危机,占全球疾病负担的10%,低收入和中等收入国家受创伤性伤害负担的影响最大。在年龄<44岁人群中,创伤是其死亡的主要原因,而且将会进一步恶化。有研究表明道路交通伤是当今世界范围内第五大致死原因,预计2030年将上升为第三大致死原因。而据公安部门统计数据显示,中国大陆每年发生交通事故70多万起,有130多万人受伤,其中8万~10万人因伤致死,已成为中国除脑中风和冠心病之后的第三大死亡原因。研究指出多达一半的严重创伤患者并没有得到理想的治疗,在创伤死亡患者中2.5%~14%被确定为潜在临床可预防。因此创伤救治能力的提高是迫切需要关注的问题,院前/院内阶段在多学科的救治团队中,护理人员作为评估者、实施者、协调者、管理者、教育者,在降低患者病死率
    和发病率过程中发挥着至关重要的作用。
        创伤作为一门新兴的学科,护理人员多数没有接受到正规的创伤相关教育或受到充足的创伤相关培训,低年资护士并没有足够的知识、技能和经验,在处理大量受伤患者时缺乏相应的技巧和信心。我国目前虽已重视,但创伤急救医疗系统仍不够完善且多集中于医师层面,护理人员缺乏相关系统、规范、专业的培训项目。在此需求下,国内相关专业人员也在进行相关探索,本文旨在回顾当前国内外可利用的救治培训课程及发展现状,以帮助确定如何最好地提供创伤培训,实现护理人员对创伤患者的最佳实践护理。
    1  护士在创伤救治中的角色和重要地位
        随着创伤救治理念的提出,以创伤救治小组的形式进行患者院内救治的概念越来越被认可。尽管这些小组的成员和规模因当地资源而异,但通常包括小组组长、急诊/骨科/创伤救治中心/其他外科、护士、相关治疗师或技师等,团队组成分为3医3护、2医2护、1医2护、1医1护不等,护士在其中最佳数量不统一。但共同原则是团队成员固定位置、明确职责、各司其职,快速高效、共同配合全面救治过程。护理人员应具备急诊科、监护室护士等多维度的角色定位与职责,包括气道和呼吸评估、支具固定、氧气吸入、标本采集、静脉通道建立及液体输注、生命体征监测、疼痛管理、文字记录、医嘱录入提醒与审核、组员职责督促与组间协调、与其他部门沟通与管理。除上述之外创伤护士应承担医师到达前的准备工作、小组组长到达前的指导工作、体温控制、协助置管、感染控制及与警方/患者家属联络与心理支持等。
    2  国内外护士创伤救治培训回顾
        美国外科医生协会(the American College of Surgeons,ACS)“为创伤患者提供最佳救治资源”中指出所有经过认证的创伤中心都必须接受专业教育,Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级创伤中心的医院必须提供一种机制来为参与创伤救治的护理人员提供创伤相关教育。由于相关教育的标准具有非特异性和灵活性,不同研究针对其培训课程、培训时间、培训形式进行了探索,具体如下。
    2.1 高级创伤生命支持  高级创伤生命支持(the Advanced Trauma Life Support System,ATLS),由1978年ACS及其创伤委员会开发,2019年进行了教材第10个版本的更新。ATLS为创伤救治提供了一套系统化、有效的、易于记忆的评估方法和救治技巧,共包括2.5d的培训课程,已向80多个国家的100多万名医师传授ATLS课程,是全球范围内最广泛和公认的培训项目,培训完成后有相应证书发放。ATLS为学员提供了一种安全、可靠的方法来立即处理受伤患者,并提供了必要的基本知识,包括迅速准确地评估患者病情、按优先顺序复苏和稳定患者、确定患者需求是否超出了医疗机构的能力范围、安排患者进行合理的转运、确保在评估/复苏或转移过程中提供最佳救治护理。其课程系统培训形式主要包括场景模拟、实践技能教学、讲座、讨论及考核等环节。
        1997年,ACS中国香港分院为来自我国不同专业和医院的2100多名医师提供了培训服务。但由于该课程基于美国的制度和实践,与我国创伤原因比例存在很大差异,另外其费用约为100英镑且由特定的师资队伍进行英文授课,限制了其内容的更新和国内学员的可及性。2016年,ACS中国香港分院协同香港大学深圳医院开展了普通话版的ATLS课程培训,取得了较好的培训效果。
    2.2 院前创伤生命支持  院前创伤生命支持(Prehospital Trauma Life Support,PHTLS)的概念为ACS1980年提出,PHTLS在ATLS的基础上增加了院前阶段的急救,其共同特点是在如何接触、优先处理和治疗多名受伤患者方面有清晰和标准化的规则。PHTLS是一门培训课程,旨在院前环境中,向创伤患者传授系统的治疗方法,目的是快速准确地评估患者的生理状态,根据优先级进行治疗,判断患者是否危重,是否需要快速抢救和运送,最重要的是要预防继发性损伤,认识到初始治疗时机的重要性,并确保最高标准的救治护理。PHTLS为参与救治的人员提供知识、技能和必要的行为指导,该课程对所有涉及严重受伤患者初始管理的专业人员开放,包括医师和护士。PHTLS是美国国家急救医师学会支持的全球性培训项目之一,在美国不断传播,并被美军采用,现已经被五十多个国家引进,一百多个培训点采用,并且进行内容的定期循证证据审查。该培训书籍已经出版第7版,国内赵铱民、黎檀实等于2015年进行翻译,详细介绍了创伤的评估与处理、特定交通事故损伤和故意伤害事件损伤、大规模人员伤亡和恐怖袭击的应对与处理、环境损伤等,并且增加了军事医学部分。
    2.3 高级创伤护理课程  ATLS课程主要为医师提供危重症患者救治的理论和实践技能,护士作为救治团队之一也以观察者身份参与。随着创伤救治体系的不断发展,越来越多临床工作者认为此课程对于护士不够具体,应进一步专业化。高级创伤护理课程(Advanced TraumaCarefor Nurses,ATCN)成立于1990年,得到了英国皇家护理学院和英国皇家外科学院的全力支持。其特色是针对注册护士,旨在提高她们对多发创伤患者的管理知识,课程与ATLS同时开设,由创伤护士协会主办。共包括ATLS的2.5d课程和额外2.5d的护理相关内容组成,学员在前2.5d内旁听ATLS课程,在测试期间与医师组分开,通过ATCN技能站进行护理技能培训,包括初始评估和管理、气道和通气管理、儿科创伤、出血性休克、骨骼肌肉及脊柱脊髓损伤、颅脑损伤等,其所需费用约为659英镑。ACTN每门课程都有课程协调员,课程安排要在上课前由委员会进行审核,不允许临时修改,且要提前30d为学员提供可利用的ATCN和ATLS手册,由学员在课程网站上订购,不允许个人转售。其课程注册人数通常为16人,允许开设更多学员的学生课程,但必须坚持学员与教师为1∶6的原则,且必须获得ATLS课程的批准,对于教员也有严格的准入和比例要求。这种模式很特殊,因为其主要目标是培养团队合作精神,而团队合作首先从培训医师和护士开始,目前ATCN为美国超过25个州和30多个国际站点提供服务。
    2.4创伤护理核心课 程创伤护理核心课程(theadvent of the Trauma Nursing Core Course,TNCC)于1990年美国首次提出,由急诊护士协会开设,目前课程教材已更新至第7版,目前主要是创伤护士认证的入门培训课程,每4年要重新再培训一次。和ATLS和ATNC相似,课程共包括2d的理论和实践技能培训,所需费用约为450英镑。内容包括初始评估、休克、具体部位的损害控制、特殊人群创伤、心理社会护理、制动/转运、烧伤、创伤的流行病学/生物力学及致伤机制等。主要采取的教学方式为讲座、专题报告、小组讨论、技能展示、情景模拟(标准化患者)。研究指出虽然TNCC涵盖了与ATNC类似的领域,但它不包括与创伤团队合作相关的内容,而团队工作现在被视为对患者结局具有重要贡献的因素。
    2.5中国创伤救治培训护理版  “中国创伤救治培训”(China Trauma Care Training,CTCT)是由中国医师协会与全国严重创伤规范化救治培训中心主办,CTCT专家委员会承办的我国首个标准化创伤救治精品医学继教项目。2015年5月确定项目建设,2016年7月在青海西宁启动。项目目的是帮助接受培训者按照标准化流程更安全有效地救治重大创伤患者和大量伤亡人员。CTCT护理版(CTCT-nurse,CTCT-N)是CTCT系列培训课程之一,主要针对创伤中心的护理人员,包括院前急救、急诊科、重症医学科、创伤外科、麻醉科及其他外科专科等创伤救治各个阶段的相关护理人员,依据创伤救治循证医学原则及国际最新进展,结合国内现状设计的为期1d的培训课程,使护理人员能安全、规范和高效地协助医师完成评估和处置严重创伤患者。培训内容包括:院前急救、创伤护士及团队管理、常用创伤评分、急诊创伤救治流程及护理配合、创伤护理质控指标、急性创面的分类与处置、危重患者观察与护理、围术期护理等。培训形式为课前/课后座谈与测试、理论授课、工作坊、视频教学等,并统一授课PPT模板、服装和胸牌等营造强烈的现场参与感,努力通过标准化实施达成同质化授课效果。考虑到培训时间短、授课内容多、参会人数有限等问题,培训当天可通过平台进行现场直播,课后亦可进行视频回看,巩固培训效果。2019年6月CTCT-N在湖北武汉站启动,截止至2019年10月31日,已经在3个省市举办,取得了巨大的成功。
    2.6欧洲创伤课程  为了满足英国及欧洲其他国家工作学员的需要,欧洲复苏委员会在2006年创建了欧洲创伤课程(European Trauma Course,ETC),目前已经在20多个欧洲国
    家施行。ETC是一个持续2.5d的创新多学科课程,旨在创建一个有效和组织良好的创伤团队,为医院急诊部门医师和其他创伤相关医护专业人员针对严重创伤患者的初步救治提供帮助。它主要采用基于模块化的场景教学,通过工作坊和技能站提供最现代化的团队培训,其特点为重视团队合作、团队沟通、决策、计划、任务分工和情景评估,而非技能类操作,重视实践而不是说教教学。场景模块涵盖了创伤复苏的所有主要方面,在参与过程中学员被分成4人一组,分别扮演小组组长和小组成员的角色,每个场景之后,进行角色轮换,让所有学员有机会理解和实践创伤团队中的每个功能,每小组有2名教师进行管理。
    2.7其他  另外尚存一些虽没有在全国范围内形成规模,但已经在某些试点或院内开展的培训课程,如日本高级创伤手术管理课程(the Advanced Trauma Operative Management,ATOM),其形式与ATCN相似,护理人员与医师ATOM课程同步运行,课程仅需1d,由经验丰富的教师以1∶1的比例与学员进行培训,课程以模拟训练为主,确保个性化的培训和注意力,其核心不仅包括创伤救治技能培训,还提供了人员/资源管理和其他团队建设技巧方法
    。针对目前护理创伤培训中很少或仅使用一些低保真模拟教学现象,美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心开发了创伤技能培训课程,课程共需2d,每组4~5名学员,分组轮流参与高保真模拟站、教学站、技能站、现场汇报;mini小组制度保障每个组员都能参与,主题涵盖了创伤领导力、创伤评估、致伤机制、各种类型的损伤以及特殊人群的损害控制。另外在军队等特殊人群中,除了上文的ATLS和PHTLS外,也有相关的培训项目在国际上比较公认,包括美国急症医学院及美国国家院前急症医师协会的国际创伤生命支持(International Trauma Life Support,ITLS)、急救创伤救治(Emergency Trauma Care,ETC)、美军战术战伤救治(Tactical Combat Casualty Care,TCCC)、美国陆军创伤训练中心(theU.S.ArmyTrauma TrainingCenter,ATTC)、世界初级创伤救治委员会的初级创伤救治(PrimaryTraumaCare,PTC)。
    3  护理人员创伤救治培训的不足与展望
    3.1目前存在的问题  Barleycorn发现创伤相关培训存在的障碍因素包括培训费用高、缺乏有效的资源、课程的设置中对护理水平定位太高、缺乏学习假期、没有可利用的师资团队以及有些人认为没有必要进行专业培训。我国在开展的两期CTCT-N培训过程中学员也反馈培训时间短、涉及内容多、学员动手机会少、培训费用有困难、创伤救治护理培训未得到领导者重视等问题。研究建议应重视对网络资源和实验中心模拟教学资源的利用,明确严重创伤救治护士需具备的能力框架,并对参与培训的护士进行分层,根据其不同的工作经验水平,开展不同层次的专业培训内容。
    3.2应注重培训后效果  尽管很多研究中都指出护理团队的创伤救治培训非常重要,但很难权衡其对创伤救治护理质量短期和长期的效果影响,缺乏其实施后效果的研究。既往研究中主要对学员创伤救治相关的自信心、知识、主要操作技能及解决问题的能力进行测试,且多以自我评估为主,缺乏客观指标及远期指标追踪,只是作为研究的局限性或进一步的研究方向。因此对于国内创伤相关培训也应进一步开展研究来主客观评估护士在创伤护理中的作用以及当前创伤课程对患者结局的影响。
    3.3培训应持续进行   文献指出尽管ATLS课程被认为是创伤培训的金标准,但参加ATLS课程的护士很少能够完全获取到她们所需要的技能,而那些参加ATLS/ATNC等正式课程的护士往往在完成课程后6个月内迅速丧失技能。在临床中笔者也发现,由于创伤患者的随机性较大且护士轮班周期较快,护士培训后获得的严重创伤救治技能使用频率不是很高。在此情况下,定期反复的培训及周期性的学习是必不可少的。另外为保障知识和循证实践的持续修改和完善,以获得更好的教育和临床效果,讲师团队应定期进行更新,研究建议应每1年或2年而不是4年或更久更新一次,培训教材也应每4年进行一次修订。
    4  小结
        随着医疗创伤救治体系逐步健全,护士作为创伤救治团队的重要组成部分,应充分认识到自己的角色与作用,根据医院的定位和性质,明确护理员需具备的核心能力及优先次序,明确教育需求和可能存在的障碍因素,细化培训目标,建立标准化培训课程,实现严重创伤规范救治理论和技能水平的逐步提高,保障患者安全。