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  • 妇产科医生需要重视新生儿复苏 新生儿心肺复苏模拟人

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        2015年,我国孕产妇死亡率下降至20.1/10万,新生儿死亡率下降至5.4‰,新生儿死亡占5岁以下儿童死亡的50.5%,是全球新生儿占5岁以下儿童死亡超过40%的35个需要优先干预的国家之一。2016年,中国新生儿复苏项目组修定并发表了“中国新生儿复苏指南(2016年版)”,同年还发表了“新生儿窒息诊断的专家共识”和“新生儿重度窒息濒死而复苏方法的建议”等。新生儿窒息不仅要强调复苏,还需要注意预防,更需要妇产科医生重视新生儿复苏和预防窒息。本文介绍新生儿复苏相关问题的一些进展。

    一、新生儿窒息的诊断
        新生儿窒息(asphyxia)是指由于分娩过程中的各种原因使新生儿出生后不能建立正常呼吸,引起缺氧、酸中毒,严重时可导致全身多脏器损害的一种病理生理状况,正确复苏是降低新生儿窒息死亡率和伤残率的主要手段。新生儿窒息的本质是胎盘-胎儿血流气体交换障碍,导致低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒及器官功能障碍。1996年,美国儿科学会(American Academyof Pediatrics,AAP)和美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)在更新的Apgar评分共识中提出,新生儿分娩“窒息”导致急性神经损伤应该符合以下几点:(1)脐动脉血气分析提示严重的代谢或混合性酸中毒(pH值<7.0)。
    (2)5min后Apgar评分为0~3分。(3)神经系统表现,如癫痫、昏迷,或肌张力减退。(4)出现器官功能衰竭。这一分娩“窒息”导致急性神经损伤的诊断标准沿用至今。关于脐动脉血气诊断窒息的标准值,普遍接受按脐动脉血pH值<7.0诊断新生儿窒息。中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组组织相关专家讨论,提出关于结合Apgar评分及脐动脉血气pH值诊断新生儿窒息的具体方案。在分娩时的缺氧缺血事件中需要考虑许多其他因素,其中包括胎心监测无反应型和异常的脐动脉血气、临床脑功能、神经影像学结果、新生儿脑电图、胎盘病理检查、血液检查和多器官功能障碍等。

    二、Apgar评分的局限性

        新生儿Apgar评分是一种公认的用于评估刚出生新生儿状态及需要复苏患儿复苏效果的简便方法,在复苏评估方面,5minApgar评分,特别是1min和5min评分之间的变化,是反应复苏效果的一个重要指标。由于较少10minApgar评分为0分的新生儿幸存后无神经系统后遗症,对于出生后10min以上Apgar评分为0分的患儿,Apgar评分可决定是否需要继续复苏。2015年新生儿复苏项目指南也支持:“如果你能确认新生儿已经检测至少10min仍没有心率,可以适当终止继续复苏” 。新生儿Apgar评分是在一个时间点对新生儿的生理状态进行评估,具有主观性。有很多因素会影响新生儿Apgar评分,包括产妇镇静或麻醉、先天畸形、妊娠胎龄、外伤和评分者主观因素。没有窒息的健康早产儿也可能会因为发育不成熟而得到低评分。低Apgar评分的发生率与出生体重呈负相关。对于个体新生儿而言,低评分不能预测其发病率或死亡率。由于复苏必须在1min评分前开始,新生儿Apgar评分不能用来决定是否需要复苏、复苏步骤及何时开始复苏。评分不能单独作为新生儿窒息的诊断依据。Apgar评分不能完全用于预测个体新生儿死亡率或神经系统问题。为了准确描述复苏新生儿,并提供精准的信息和数据收集,AAP和ACOG鼓励应用扩展Apgar评分表格,对复苏干预过程进行记录。如果新生儿Apgar评分5min<7分,应每间隔5min重复评估一次,直至20min。

    三、新生儿复苏指南

        2016年版中国新生儿复苏指南与2011年版指南主要内容相似,部分借鉴了美国2015年新生儿复苏指南,主要内容如下。
    1.复苏人员:强调确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。加强产科和儿科合作,将新生儿复苏技能培训制度化。
    2.复苏步骤:新生儿复苏分为4个步骤:(1)快速评估(或有无活力评估)和初步复苏。(2)正压
    通气和脉搏血氧饱和度监测。(3)气管插管正压通气和胸外按压。(4)药物和(或)扩容。
    3.初步复苏:如羊水有胎粪污染,进行有无活力评估及对无活力新生儿在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。
    4.正压通气是新生儿复苏成功的关键,对有以上指征者,要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。经30s有效正压通气后,如心率<60次/min,应气管插管正压通气并开始胸外按压。
    5.在有条件的医院,对有指征患儿经口气管插管或应用喉罩气道。胸外按压和正压通气的比例应为3∶1,即90次/min按压和30次/min呼吸,达到每分钟约l20个动作。胸外按压时给氧浓度增加至100%。推荐拇指法胸外按压。
    6.药物应用:对正压通气和胸外按压45~60s后心率持续<60次/min患儿应用药物,最常用的药物为肾上腺素,可经脐静脉或气管内途径给药。对存在低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时推荐生理盐水扩容。
    7.复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护。
    8.如合并中、重度缺氧缺血性脑病,有条件的医疗单位可给予亚低温治疗。2016年版中国新生儿复苏指南与2015年美国新生儿复苏指南及2011年版中国新生儿复苏指南的主要异同要点。
    1.羊水评估:2015年美国新生儿复苏指南不再评估羊水。2016年版中国新生儿复苏指南,继续评估4项指标:(1)足月吗?(2)羊水清吗?(3)有哭声或呼吸吗?(4)肌张力好吗?
    2.羊水胎粪污染:2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪。根据我国国情和实践经验,2016年版指南推荐:当羊水胎粪污染时,仍首先评估新生儿有无活力:新生儿有活力时,继续初步复苏;新生儿无活力时,应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件,而新生儿无活力时,应快速清理口鼻后立即开始正压通气。
    3.延迟脐带结扎:2015年美国新生儿复苏指南推荐延迟脐带结扎。建议对于出生时不需要复苏的足月儿和早产儿,延迟脐带结扎30s以上,但对于出生时需要复苏的婴儿,目前尚无足够证据推荐何时进行脐带结扎;对胎龄>29周的婴儿,不推荐常规的脐带挤压。2016年版中国新生儿复苏指南没有相关推荐。
    4.早产儿用氧从低浓度开始:建议对于胎龄<35周的早产儿进行初始复苏,应给予低浓度氧(21%~30%),逐渐增加到目标血氧饱和度,即导管前血氧饱和度接近健康足月儿血氧饱和度范围。不推荐早产儿初始复苏时给予高浓度氧(65%或更高)。2016年版中国新生儿复苏指南有相似推荐。
    5.心率评估:2015年美国新生儿复苏指南推荐快速准确的评估心率。建议在足月儿和早产儿复苏中,三导联心电图有助于快速准确地评估新生儿心率。但心电图的使用并不能替代脉搏血氧测定法对新生儿血氧饱和度的监测。考虑到我国国情,2016年版中国新生儿复苏指南建议有条件的单位试用三导联心电图测量心率,并总结经验。
    6.胸外按压:2015年美国新生儿复苏指南推荐双手环抱双拇指法对有指证胸外按压患儿胸外按压。主要是操作者不易疲劳,既能维持血压及冠状动脉灌注压,又不影响脐静脉穿刺。未再推荐双指法胸外按压。2016年版中国新生儿复苏指南推荐双手环抱双拇指法胸外按压。

    四、濒死新生儿复苏

        濒死新生儿指出生时因窒息处于死亡边缘,即“正在死亡(bedying)”的初生儿。生后窒息为宫内窒息的延续,难以或不能启动出生后自主呼吸,发生原发性呼吸暂停;如缺氧继续,进而发生继发性呼吸暂停,出现终末呼吸停止、心跳停顿、血压消失,最终发生脑死亡,整个过程历时约20min。濒死儿出生前多存在较长时间缺氧,除妊娠和分娩并发症如胎盘早剥和脐带脱垂等外,产程中未被识别的胎心率异常也占相当多的病例,加强对异常胎心率识别的培训对预防宫内窒息有重要意义。濒死儿娩出时即刻实施有效、高质量的通气和迅速恢复循环是新生儿复苏的关键步骤。濒死儿复苏成功后,有超过60%的患儿可以完全无神经系统并发症,这可能与新生儿对缺氧的耐受力相对较强有关。在濒死儿复苏存活的足月儿中,出院时无严重神经系统并发症者达75%。
        濒死儿复苏要点:(1)复苏前复苏器械的准备,人员准备,识别产前高危因素,复苏团队提前到场。(2)濒死儿的判断和初步处理。(3)人工通气和胸外按压。气管插管正压通气是濒死儿复苏关键措施,生后即刻应由技术熟练的复苏者完成气管插管人工通气,并配合进行胸外按压。(4)复苏用药。濒死儿复苏几乎都会用药,且需要尽早使用。(5)加强新生儿复苏后的处理,包括继续进行适当的呼吸、循环支持,防治神经系统并发症等。(6)暂停或停止复苏操作。如有效复苏超过10min以上仍监测不到心率时,其病死率达83%,即使存活,其严重并发症发生率达77%。如果判断存活可能性极小,且致残风险非常高,则继续复苏没有意义。对于胎龄36周以上复苏成功的濒死儿,应行神经系统功能评估,对可能存在中、重度缺氧缺血性脑病者,建议在生后6h内进行亚低温治疗。
        综上,新生儿窒息的核心是缺氧,并由此引起酸中毒及多器官损伤,脑组织对缺氧最敏感和难以修复,严重缺氧者可发生脑瘫。新生儿窒息可以发生在孕期和产时,对高危孕产妇需要积极预防窒息。确定酸中毒在诊断新生儿分娩“窒息”导致急性神经损伤中有关键作用。新生儿复苏指南强调合理用氧,并引入空氧混合仪、T组合复苏器、有呼气末正压的自动充气复苏囊和脉氧仪等优化复苏流程。