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    邵艳玲,刘慧娟,陈素红,王敏,李洪云,刘杨,薛雅晋

     
    新型冠状病毒肺炎,简称“新冠肺炎”(novel coronavirus pneumonia,NCP)是一种以新型冠状病毒感染患者或无症状感染者为传染源,经呼吸道飞沫、气溶胶传播和接触传播为主,传染性极强的呼吸道疾病。1月23日,据报道,某医院医生在ICU遇到NCP危重患者插管时因未带护目镜而被感染,这一案例,足以说明气管插管时会产生大量带病毒的气溶胶或呼吸道飞沫,因此严格的个人防护措施和加强患者人工气道的管理非常重要。现将我院1例经口气管插管呼吸机辅助呼吸的NCP危重患者的气道管理及防护汇报如下。
    1 临床资料                 
    患者,女性,68岁,主因发热2d,呼吸困难1d,于1月28日入院,入院后测体温37.7℃,肺部CT检查提示双肺磨玻璃样改变,留取呼吸道分泌物新型冠状病毒核酸检查提示阳性。患者呼吸困难,神志变差,血氧饱和度50%~60%,血气分析示PO2:40mmHg(1mmHg=0.133kPa),予紧急有创机械通气。期间经抗感染、抗病毒、保肝、预防应激性溃
    疡,白蛋白、肠内营养及输血支持治疗后患者呼吸功能改善,降素钙原、C反应蛋白水平逐渐下降,支气管镜检查分泌物量减少。2月5日逐渐予试脱机试验。
    2 护理
    2.1 人工气道建立前
    2.1.1 评估 本例NCP患者居住于负压病房隔离,插管前应对患者插管困难程度进行准确评估。由于患者是NCP危重型Ⅰ型呼吸衰竭,神志不清,呼唤偶能睁眼,张口度<3cm,完全不能配合,还伴有心功能不全。所以操作者要提前做好各种可能会发生的意外准备,如心搏骤停、躁动、分泌物喷溅、一次性插管失败等。最重要的是减少现场操作人数,一般由一名医生、两名护士相互配合,插管由经验丰富者完成,以减少人员感染机率。
    2.1.2 插管前的物品准备 做好一切可能用到的药品及器械的准备,放在操作者非常易取易用的地方,调试好呼吸机的各种参数,使呼吸机处于可以立即使用状态。充分的准备工作对于保护操者和顺利完成插管操作,防止插管期间患者低氧血症至关重要。因患者是传染源,具有极强的传染性,其呼吸道里的病毒很容易寄居在呼吸机管道环路中,使管路成为新的传染源,因此我们在呼吸机环路出气口加用双层高效滤器以减少污染,并使用一次性可抛弃型呼吸管路。
    2.1.3 强化个人防护 本例重症NCP患者的诊断和治疗中,需进行较多危险的操作,如咽拭子采集、气管插管、吸痰、支气管镜检查等。这些操作均会产生气溶胶或飞沫,所以在插管前要强化个人防护。除了穿防护服、佩带N95或N99口罩之外,还需佩戴正压防护面罩。我们使用的是Honeywell正压头罩。这种正压头罩可在头套内部形成一个正压区域,达到有效滤过98%~100%的0.3μm以上的微粒,其最大的优点是有效防止气溶胶对角膜和皮肤造成污染。如果能在内部同时佩带眼罩便能提供更大程度的防护[。
    2.2 人工气道建立
    2.2.1 生命体征监测 在严密生命体征监测的基础上,插管前给患者充分吸痰。吸痰时,实时监测患者心率和血氧饱和度的变化,维持其心率在60次/分以上,利用简易呼吸器给氧使其血氧饱和度维持在90%以上,否则会加重该患者的低氧血症。
    2.2.2 减少呼吸道分泌物 在对本例NCP患者进行气管插管时,可靠经验是避免患者呛咳,防止患者分泌物喷溅。当患者清醒或镇静不足时,进行气管插管可能引起患者严重的呛咳,由此增加感染风。选择镇静镇痛药物瑞芬太尼联合咪达唑仑,并且给予肌肉松弛药物罗库溴铵和琥珀胆碱。这样插管时患者镇静更彻底,肌肉松弛药物诱导更满意,既避免了患者出现呛咳,也最大程度缩短了插管所需时间,从而最大程度避免了参加插管人员的不必要暴露,同时减少了患者插管的痛苦。
    2.2.3 快速诱导插管 因本例患者神志不清,无法配合,为了缩短开放患者呼吸道的时间,我们采用可视喉镜快速诱导插管。可视喉镜是采用先进的电子数码技术,通过高清频图像引导,能够完全暴露患者声门,使插管更准确、直观、容易同时还可以拍照、摄像留存为以后教学提供素材。
    2.3 人工气道管理
    2.3.1 气管内导管的固定与监测 采用双重固定法固定气管插管。本例患者年龄大,皮肤松弛,消瘦,口腔分泌物多,我们使用3M丝绸胶布蝶形固定插管,并加长胶布的固定位置,由原来固定到双侧脸颊延长到耳后,再使用寸带加强固定,固定带与皮肤之间垫清洁纱布,松紧度以容纳1指为宜。做口腔护理更换胶布,并检查寸带污染情况,若污染则随时更换。保证气管内导管与呼吸机管路的紧密连接,避免气管内导管移位、滑脱,从而造成不良事件。每班测量患者气管内导管的外露长度,密切观察患者气管插管距门齿的刻度,并准确记录于特护单上,班班交接。
    对于气囊压力的监测,我们发现本例患者固定气管插管的气囊经常出现漏气现象,因此将常规4h监测一次气囊压力改为2h监测压力一次。我们采用的是较为标准、科学而且操作简单安全的气囊测压表进行充气压力测量方法。常规气囊压力维持在25~30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。针对本例患者将压力提高到30~40cmH2O,并记录于特护单上,此压力并未对患者的呼吸道造成二次伤害。
    2.3.2 保持呼吸道通畅 (1)吸痰指征:鉴于患者具有高传染性特点,为减少气溶胶或呼吸道飞沫的产生,故根据病情变化和呼吸状况采取按需吸痰,当患者口腔分泌物外溢、气道高压报警、氧饱和度突然下降等时为吸痰指征。(2)吸痰措施:①选择吸痰。因吸痰时易引起呛咳,痰液从气管内喷溅而出,从而导致冠状病毒播散引起感染,我们使用了密闭式吸痰管,且粗细恰当,以尽量减少对呼吸道黏膜的机械损伤。②调节负压。一般吸引压力为60~100mmHg,美国呼吸治疗学会(American Associa GtionforRsepiratory Care,AARC)[7]2010年推荐成人负压不超过150mmHg。③纯氧通气。本例患者存在低氧血症,为防止吸痰过程中加重低氧血症,每次吸痰前给予纯氧通气约2min,以避免血氧饱和度的突然下降。④加温湿化。本例患者使用的是费雪派克(Fisher&Paykel)的加温湿化一体式呼吸机管路,配备密闭湿化水罐。呼吸机上配有恒温湿化罐可以使温度控制在32~36℃。⑤吸痰。吸引时,左手握住吸引器连接管与密闭式吸痰管衔接处,松开负压侧孔;右手尽量在呼吸机送气时将吸痰管快速送入气管深部,左手拇指按住负压孔,右手进行常规吸痰。⑥吸痰时间根据病情而定。一般每次吸痰时间不超过10s,以避免加重患者的低氧血症。⑦严密观察病情。吸痰过程中患者易出现烦躁、不耐受、面色发绀、血氧饱和度突然下降、心动过速等症状,需立即停止吸痰,并给予纯氧通气,观察痰量、颜色、性质,确定吸痰效果。⑧密闭式吸痰管由原来的24h更换一次改为72h更换,痰液粘聚较多时及时更换。⑨本例患者为老年患者,长期卧床,根据病情,2~4h翻身叩背1次,利于痰液松动,易于吸出。
    2.3.3 监测呼吸机参数 NCP患者实施肺保护性机械通气策略,即小潮气量(4~6ml/kg理想体重)和低吸气压力(平台压<30cmH2O),以减少呼吸机相关肺损伤;应评估肺可复张性,依据最佳氧合法或吸入气中的氧浓度分数(fractionofinspirationO2,FiO2)对应表设定呼气末正压(positiveendexpiraGtorypressure,PEEP)。针对本例患者,除了常规记录呼吸机参数外还需配合医生监测跨肺压滴定最佳的PEEP。因为本例患者存在低氧血症,肺泡大量塌陷,肺的顺应性降低,因此选择合适的PEEP,可有效促进塌陷的肺泡重新扩张,增加肺的顺应性,改善低氧血症,该例患者最佳PEEP为5cmH2O。若PEEP过高或过低均会进一步加重患者的肺损伤。此外,还需在吸气末时监测跨肺压。跨肺压是静态下肺泡压与胸腔内压的差,可对抗肺组织回缩。针对该指标的检测可有效避免患者机体内肺泡过度膨胀,减少死腔通气,能更好地保护患者肺部,避免再损伤。
    2.3.4 血气监测 血气分析是监测的重点项目,最初患者氧分压40mmHg,血氧饱和度50%~60%,予紧急插管后,常规20min、1h、2h、4h各抽动脉血气1次,氧分压达到100mmHg以上后,视病情变化及时监测,抽血时注意自我防护。关注患者的氧分压、二氧化碳分压、酸碱PH值、乳酸值等。
    3 体会
    及时建立人工气道是目前救治NCP危重症患者最为关键的治疗措施之一。人工气道建立后妥善固定气管内导管、保证气囊作用的有效性、加强医护人员的个人防护意识是本例患者人工气道管理的重点和难点。由于近距离的飞沫或分泌物直接接触是NCP传播的肯定途径之一,在本例患者救治中无医护人员感染,可能与以下原因有关:(1)该患者收治于负压病房,医护人员的个人防护妥善到位;(2)插管时,有效避免了呼吸道分泌物的喷溅,缩短呼吸道开放时间;(3)在呼吸机出气口加用双层高效过滤器。因此,人工气道管理是否到位,会直接影响治疗效果。加强人工气道护理,并熟练掌握无菌操作技术,严格做好消毒隔离,可有效减少继发感染。