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        杨守华,赵茵,王泽华 
     
          2019年12月,湖北省武汉市爆发了一场波及全国乃至海外的新型冠状病毒感染疫情, 2020年1月20日国家卫生健康委员会将该病纳入乙类传染病,并按甲类传染病管理,目前全国大部分省市自治区直辖市均已启动了重大突发公共卫生事件一级响应。世界卫生组织(WHO)将其命名为2019冠状病毒病(coronavirusdisease2019,COVID-19)。武汉市是这次疫情的起源地和重灾区,笔者所在华中科技大学同济医学院附属协和医院亦是官方指定的COVID-19诊疗机构之一,承担了大量针对该病的预防和诊疗工作。本文主要从实战出发,为妇产科医师面对疫情带来的困难分享笔者的经验对策。新型冠状病毒感染的潜伏期跨度较大,多在1~14天之间,个别病例可长达24天[1,2],且在疫区可能存在大量的轻症患者和潜伏期的携带者,也可以成为传染源,其主要传播途径是呼吸道飞沫和接触传播,消化道、气溶胶和母胎垂直等传播途径尚待明确[1],早期有数据提示男性较女性更为易感,但实际上所有人群均为易感人群[1,3]。不同的研究之间报道的医护人员感染比例差异较大,如钟南山院士团队多中心的2.09%[2],武汉中南医院单中心的29%[4],均提示院内感染是防控的重点之一。同时随着疾病的快速播散,在疫区患者有疫源地暴露史的比例也在快速下降[2,5],提示疫区个人史即为危险因素。因此,作为疫区的医疗机构,院内医患的防护都非常重要,临床一线人员不能抱有任何侥幸心理。2020年1月10日至2月8日,我院本部妇科病房共筛查出COVID-19确诊病例1例,疑似病例2例,占同期住院病患的0.594%;同期在我院本部产科病房中共筛查出COVID-19确诊病例3例,疑似病例3例,占同期住院病患的1.829%。妇产科虽非应对COVID-19的一线科室,但新型冠状病毒对人群具有普遍易感性且传染性强,在此疫情下,我们妇产科医生也必须做好充分的准备来应对其带来的挑战。
    1要加强个人防护
        不论是在病房还是门诊,均应保持高度警惕,常规佩戴外科口罩及帽子并注意手卫生,在工作中避免无防护情况下的医护人员集中。
    2要加强疾病和疫情相关知识培训
        要求妇产科医师不仅必须熟知COVID-19的临床表现、辅助检查和基本的治疗,以便在工作中及时识别隐藏的病例,同时还须熟悉所在医疗机构关于COVID-19的诊疗流程。
    3在加强对患者管理的基础上及时分流
        可疑病例对于门诊患者要规劝患者及家属佩戴口罩,      常规检测体温,就诊时首先了解患者有无咳嗽、胸闷症状,询问病史(有无2周内密切接触者发热或疫区个人史),及时将部分患者分流至发热门诊进行排查。对住院患者,在办理住院时应该再次进行排查并进行分流,加强对患者本人和家属的宣教,建议在他们住院期间均常规佩戴口罩,固定1~2名家属陪护       为宜,同时应该对患者家属也进行基本排查,限制不同病房患者和家属之间的接触。要加强对在院可疑病例的识别和筛查。住院期间全程体温监测,重视患者在治疗过程中出现发热和咳嗽等症状,注意血常规淋巴细胞计数下降的患者,对可疑者完成必要的实验室检查和影像学检查。由于部分病例症状不典型,在出现临床表现前已有肺部影像学改变,对于来自疫区的患者,在择期手术前应放宽行肺部CT检查的指征。病区必须控制患者数目,预留病房做随时隔离可疑患者之用。
    对疑似患者(发热≥37.3℃,呼吸道症状),查血常规和C反应蛋白,并排查常见呼吸道感染病原体和新型冠状病毒核酸(在进行呼吸道采样时,应进行三级防护),行胸部CT检查(对于孕妇要告知其该检查的必要性,进行必要的腹部防护,对胎儿造成的可能影响知情签字)。对CT提示为病毒性肺炎和(或)新型冠状病毒核酸为阳性的患者,根据结果请感染科和呼吸科会诊协助诊疗。对于住院的疑似病例应该第一时间对其进行就地隔离治疗,立即启动二级防护,在等待确诊和确诊后等候转运期间,密切监测患者体温和血氧饱和度的变化情况。同时以国家卫生健康委员会提供的最新方案[1]为基础,积极予以对症处理。对疑似病例或临床病例应该参考确诊病例进行处理。患者转至隔离病区后,须第一时间在院感的监督下对病区进行终末消毒。
    4新型冠状病毒感染疫情下产科管理策略
        鉴于孕妇的特殊性,国家卫生健康委员会曾在2020年2月1日举行的新闻发布会上邀请北京大学赵扬玉教授在答记者问中建议,对于非高危孕妇,可以在医生的建议下延长产前检查的间隔时间;门诊加强对疑似病例的排查,对于有发热的孕妇,建议发热门诊就诊后再进行分流;在就医的过程中所有患者均需注意佩戴口罩和手卫生。对于确诊COVID-19的孕妇,其治疗应该遵循以孕妇的安全为前提来综合考虑[6]。孕产妇是该病毒的易感人群之一,且妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应急反应性明显增高,病情进展快,尤其是中晚期妊娠,易演变为重症,需住院密切观察[7]。笔者的数据提示产科患者的COVID-19感染率高于同期妇科患者,推测其可能与产科病患来源于武汉本地的比例更高且孕妇抵抗力下降有关。妊娠合并COVID-19患者在治疗过程中,应多学科管理。终止妊娠时机易采取个体化方案,综合考虑母亲的疾病状况、孕周、胎儿的宫内情况,做出合决策。在终止妊娠的过程中,还可能涉及到新生儿科、麻醉科和手术室,规范管理显得尤为重要,在我科确诊为COVID-19的3例孕妇均在综合评估后以手术方式结束分娩。如产妇确诊感染,新生儿应隔离观察至少14天[7]。
    5新型冠状病毒感染疫情下妇科管理策略
        妇科急诊入院和急诊手术的比例低于产科,通过入院前的常规筛查,尤其是将入院前有呼吸道症状或发热的患者经过发热门诊或呼吸科排查,同时放宽术前肺部CT检查的指针,可以有效降低COVID-19相关的风险。但由于该病潜伏期可以长达14天甚至更久,可能存在无症状的携带者[1,2],对于术后出现发热尤其是发热≥3天或(和)出现咳嗽等呼吸道症状者,应尽早启动筛查程序。对有合并症的中老年女性患者应该予以特别的重视。对COVID-19待排者应第一时间进行隔离,尽快明确诊断。对需要急诊手术的确诊或疑似病例,或术后发现的确诊或疑似病例,均应第一时间向手术室和麻醉科等相关科室进行通报。对术前疑似病例不能排除的,应该终止平诊手术相关的诊疗计划。
        当前,在举国上下积极抗击疫情的关键时刻,我们妇产科医师在做好本职工作的同时,也要高度重视新型冠状病毒感染疫情的防控,掌握疾病的最新动态。在临床工作中不仅要具备对该疾病的排查和早期识别的能力,同时加强对自身的防护,规范操作,为保障人民的生命安全,早日打赢这场防疫战争贡献自己的一份力量!

    参考文献
    [1]国家卫生健康委员会.《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第
    五版)》的通知[EB/OL] .[2020-02-05].
    http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/d4b895337e19445f8d728fcaf1e3e13a.s
    html
    [2] Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical characteristics of 2019 novel coronavirus
    infection in China[J/OL].[2020-02-06]
    https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.06.20020974v1
    [3]Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99
    cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study
    [J/OL]. Lancet. [2020-01-30]. 
    https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673620302117
    [4]Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients
    With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China[J]. JAMA,
    2020.DOI:10.1001/jama.2020.1585.
    [5]Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel
    coronavirus-infected pneumonia[J/OL].N Engl J Med. [2020-01-29] 
    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001316
    [6]国家卫生健康委就新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作中孕产妇、婴幼儿
    和托育机构的健康防护情况举行发布会[EB/OL].[2020-02-01]
    http://www.nhc.gov.cn/xwzb/webcontroller.do?titleSeq=11215&gecstype=1
    [7]赵茵,邹丽,欧阳为相,等.妊娠合并新型冠状病毒感染管理建议[J].中华妇产
    科杂志,2020,55(2):E002-E002.